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Drenaje linfático manual y reconstrucción de mama con tejido propio

La primera opción en reconstrucción de la mama, es la colocación de un espansor mamario y posteriormente un implante definitivo. Sin embargo; cuando la piel y el tejido de la zona a reconstruir es insuficiente, no tiene la suficiente elasticidad o está lesionado por anteriores intervenciones, radioterapia o complicaciones postoperatorias es necesario recurrir a la reconstrucción con tejido procedente de otra zona corporal (reconstrucción con tejido autólogo) a veces cuando el volumen obtenido no es suficiente se necesita adicionar un implante (reconstrucción mixta). Se utiliza tejido del organismo de la propia paciente (piel, grasa y a veces músculo), gracias a ello se puede conseguir volumen, forma y consistencia similares al tejido mamario normal.
Al tejido donante que se utiliza para reconstruir las zonas receptoras se le denomina colgajo. Las áreas donantes empleadas más frecuentemente son la pared abdominal (colgajo TRAM) y el colgajo músculo cutáneo del dorsal ancho de la espalda. Los colgajos pueden ser libres o pediculados.
Colgajo libre. El colgajo para su supervivencia necesita de una nutrición arterial y venosa. En los colgajos libres la nutrición del colgajo se crea por microcirugía anastomosando las estructuras vasculares del colgajo con la de la zona donante.
Colgajo pediculado. En los colgajos pediculados la nutrición se lleva por el pedículo o pedículos que mantiene el colgajo con la zona donante. El colgajo pediculado exige que la zona donante sea adyacente a la zona donde se traslada, por ejemplo el colgajo del dorsal ancho en cirugía reconstructiva de la mama.

Colgajo del músculo dorsal ancho. En el colgajo del músculo dorsal ancho, se trasplanta una parte o todo este músculo a la mama que se está reconstruyendo. El colgajo del dorsal ancho puede ser insuficiente para dar un volumen adecuado a la nueva mama por lo que suele ser necesario la adicción de un implante (reconstrucción mixta). Puede ser un colgajo libre o pediculado. Se forman cicatrices en el pecho y una cicatriz en la espalda que pueden requerir tratamiento manual. El músculo dorsal se traslada sin conservar su nervio motor por lo que no tendrá ninguna acción motora.
Colgajo tram. En reconstrucción de mama con colgajo TRAM (colgajo miocutaneo transverso del músculo recto abdominal) se utiliza el músculo recto abdominal junto a piel y grasa. Esta opción tiene la ventaja de que puede eliminar grasa y piel excedente del abdomen. Tiene la desventaja que puede quedar un abdomen más débil y con una cicatriz. El método TRAM está indicado en mujeres con poca actividad deportiva y de constitución media o grande. No es válido para mujeres delgadas con poca grasa en el abdomen.
El colgajo TRAM puede ser libre o pediculado (unipediculado o bipediculado). El colgajo libre tiene mayor complejidad técnica pero ofrece mejore resultados estéticos, una recuperación más rápida y menores riesgos y complicaciones postquirúrgicas.
DIEP. (colgajo de perforante de arteria epigástrica inferior profunda). La intervención se realiza mediante microcirugía vascular. Se utiliza la piel y grasa del abdomen pero no el músculo, para conservar la irrigación también se extrae venas y arterias perforantes. Este método tiene la ventaja de que no se pierde fuerza en el abdomen, al no utilizarse zona muscular.

Otros colgajos. Cuando no es posible o ha fallado algunos de los colgajos anteriores se puede recurrir al colgajo libre musculo cutáneo del glúteo mayor, al colgajo de Rubens.

Preparación del colgajo. Zona donante y zona receptora.

La viabilidad del colgajo depende del adecuado flujo sanguíneo, sobre todo si es un colgajo libre, para mejorar este flujo podemos realizar los días antes de la cirugía tratamientos que incrementen la temperatura interna del tejido. Al aumentar la temperatura aumentan el número de capilares activos. La zona donante al ver su perfusión aumentada también cicatrizará antes.
El masaje también logra aumentar el número de capilares pero en menor medida.
Cuando se va a realizar un colgajo TRAM en mujeres con un recto abdominal débil puede ser necesario fortalecer este músculo mediante electro estimulación o ejercicios de tonificación muscular que se enseñan a la paciente para realizar en casa. Este fortalecimiento debe realizarse al menos con un mes de antelación. El fortalecimiento del abdomen también creará un tejido donante con mejor irrigación.

Tratamientos postoperatorios.

Cuando se realiza el traslado del colgajo, el músculo no conserva su nervio motor, la paciente sin embargo puede notar pequeñas contracciones involuntarias del músculo durante algunos días tras la cirugía que acaban cediendo totalmente.
En el colgajo TRAM los músculos oblicuos abdominales deben suplir en parte la función de las fibras musculares del recto abdominal. Si el colgajo es libre existe una menor perdida de funcionalidad en el músculo. La pérdida de fuerza del abdomen puede provocar dolor en la zona lumbar, ya que una debilidad abdominal obliga a un mayor esfuerzo de la musculatura lumbar. La pérdida de fuerza en el abdomen puede no interferir en las actividades deportivas de la mujer salvo que realice deportes de gran intensidad. En los colgajo libres existe menor pérdida de fuerza. En el colgajo DIEP no existe pérdida de fuerza.
En el colgajo del Dorsal ancho existe menor pérdida de fuerza tanto en actividades cotidianas como deportivas.
El colgajo suele perder volumen por atrofia muscular, cuanto mayor hipertrofia previa hubiera mayor disminución de volumen habrá tras la operación. El colgajo TRAM puede perder entre un 60 y un 70 % de su volumen.

Disminución de la circulación linfática.

Cuando se utiliza la reconstrucción con tejido autólogo debemos tener en cuenta que el colgajo conserva su irrigación sanguínea pero no la linfática (la regeneración de los vasos linfáticos es hipotética), a consecuencia de ello y de la cicatriz que rodea el colgajo (que dificulta aún más la circulación linfática), este se va a mantener edematizado durante semanas. El edema es consecuencia tanto del acto quirúrgico como del metabolismo propio del colgajo.
La ausencia o lesión de ganglios en la axila por la cirugía o radioterapia empeora la circulación linfática en el brazo y tórax pudiendo provocar linfedema.
Las cicatrices pueden disminuir o entorpecer la circulación linfática sobre todo la cicatriz del colgajo TRAM.
Aplicamos drenaje linfático manual durante todo el periodo de reconstrucción, adaptando las maniobras y las direcciones de drenaje al estado del tejido y tipo de intervención realizada. Las direcciones de drenaje linfático pueden diferir respecto a las mujeres sanas debido a las cicatrices, presencia del colgajo o la posible lesión o extirpación de los ganglios linfáticos axilares.
Algunos cirujanos plásticos contraindican el drenaje linfático manual, en las primeras semanas argumentando que se podría provocar un seroma. En nuestra opinión las maniobras de drenaje linfático solo inciden a nivel superficial, no movilizan el tejido en capas más profundas por lo que no se impide la adherencia de los tejidos ni se movilizan masas de líquido. No creemos que un masaje superficial pueda provocar un seroma y nunca hemos tenido un caso de seroma atribuido a una sesión de masaje. Incluso las maniobras más profundas de presión dirigida, sin deslizamiento ni fricción pueden contribuir a drenar de forma natural el seroma siempre que se realicen de forma precisa.

Palabras clave: drenaje linfático manual, recosntrucción de la mama, colgajo.

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